Poniższy kwestionariusz to element wstępnego wywiadu na temat stylu życia i stanu zdrowia osoby, która rozpoczęła współpracę z profesjonalnym dietetykiem klinicznym. Więcej: Gotowa dieta od dietetyka klinicznego i trening od trenera osobistego »
Kwestionariusz żywieniowo-medyczny
Dane osobowe
Imię |
Nazwisko |
Data urodzenia |
Miejsce zamieszkania |
Zawód |
Telefon kontaktowy |
Adres e-mail |
? | ? | ? | ? | ? | ? | ? |
Pomiary antropometryczne
Wzrost | 183 | Obwód talii | 76 |
Obwód bioder | 82 | Masa ciała | 66 |
Stan zdrowia
Czy cierpi Pan/ Pani na choroby przewlekłe? Proszę zaznaczyć jakie:
Choroby autoimmunologiczne | Choroby jelitowe | ||
Cukrzyca typu 1 | Choroby układu krążenia | ||
Cukrzyca typu 2 | Choroby tarczycy | ||
Nadciśnienie tętnicze | • | Dna moczanowa | |
Nietolerancje pokarmowe | Alergie | • | |
Zaburzenia lipidowe | Astma |
Proszę podać dokładną jednostkę chorobową:
Jestem palaczem, więc lekkie nadciśnienie jest w pakiecie; alergia w postaci charakterystycznych wykwitów skórnych (pokrzywka) po nagłym wejściu w otoczenie o niższej temperaturze
Czy cierpi Pan/Pani na inne choroby przewlekłe, jeśli tak to jakie?
Czy przyjmuję Pan/Pani leki na stałe, jeśli tak to jakie?
Zakładając, że marihuana to lek, można przyjąć, że przyjmuje go ostatnio na stałe.
Czy członkowie rodziny chorują na którąś z powyżej wymienionych chorób?
Matka stan przedcukrzycowy w cukrzycy 2 + zaburzenia lipidowe w postaci nadmiaru cholesterolu; generalnie od strony matki rodzina z chorobami układu krążenia, od strony ojca również, ale nic dziwnego, bo tradycyjny nadmiar produktów odzwierzęcych w jadłospisie
Kiedy ostatnio były robione badania krwi (morfologia, mocz, próby wątrobowe i trzustkowe, cukier, insulina, hormony, hormony tarczycy)? Jeżeli w ostatnim półroczu proszę o przesłanie wyników badań. Jeżeli badania nie były wykonywane dłużej niż 12 miesięcy polecałbym wykonać.
Zastanawiam się nad tym od pewnego czasu, ale jeszcze się nie zdecydowałem, bo właściwie to wiem, co zrobić, żeby były idealne 😉 Gorzej z realizacją
Czy odczuwa Pan/ Pani poniżej wymienione dolegliwości?
Zgaga | Biegunki | Zmęczenie | |||
Zaparcia | Osłabiona koncentracja | Problemy skórne | • | ||
Mdłości / Wymioty | Zwiększona senność | Wzdęcia | |||
Zaburzenia smaku | Choroba wrzodowa | Skurcze mięśni | |||
Refluks | Kolki jelitowe / Bóle brzucha | • | Bóle stawów |
Cel
Prosiłbym o parę słów odnośnie Pana/Pani celu oraz krótką notkę o sobie:
Cel to utrzymanie zdrowej nadwyżki kalorycznej do nadbudowy tkanki mięśniowej bez zalania. Pomimo codziennego treningu siłowego (minimum 3x w tygodniu) i codziennym 30-60 minutowym spacerze z psem jako wymagane cardio dochodzi u mnie do oblania ciała tłuszczem, gdy stosuje kilkaset kalorii nadwyżki zalecanej dla osób budujących masę mięśniową.
Największe korzyści odczuwam po treningu kalistenicznym, gimnastycznym z dodatkiem tradycyjnych ćwiczeń z wolnymi ciężarami. Jak wiadomo w kalistenice bardzo ważna jest technika wykonywanych ruchów, co często angażuje cały gorset mięśniowy tułowia. Jednak pomimo tego dochodzi do zalania brzucha na sugerowanej nadwyżce kalorycznej.
Osobiście podejrzewam niską jakość i nadmiar węglowodanów w postaci typowych w polskiej kuchni ziemniaków, które lądują prawie codziennie na moim talerzu jako element obiadu. Jednak, gdy próbuje częściej zamieniać je na różne kasze, długo ten scenariusz się nie utrzymuje – po pewnym czasie wracam do ziemniaków.
Zależy mi m.in. na jadłospisie wiecznym, który mogę stosować stale z mocnym ograniczeniem produktów odzwierzęcych, szczególnie mięsa i mleczarni, zarówno w okresie treningu jak i roztrenowania. Proste posiłki z nieprzetworzonych lub niskoprzetworzonych produktów.
Suplementacja
Czy stosuje Pan/Pani suplementy diety?
Tylko interwencyjnie w chorobach
Czy planuje Pan/Pani rozpoczęcie stosowania suplementów diety w czasie realizacji planu żywieniowego?
To zależy od suplementu – im bardziej przerobiona forma, tym mniejsza szansa, że go zastosuje
Jeżeli nie, dlaczego?
Aktywność fizyczna
Jaki jest Pana/Pani rodzaj wykonywanej pracy?
Praca przed komputerem
Proszę określić wymiar czasowy, zmianowa czy stałe godziny pracy?
Stałe 8-18
Proszę określić tryb pracy: siedząca, stojąca, fizyczna
Ale z przerwami, podczas których najczęściej zawieszam się na drążku i lekko bujam rozciągając plecy
Czy są jakieś posiłki, których Pan/Pani nie może zabrać do pracy?
Pracuje w domu
Aktualna dawka aktywności fizycznej i możliwa w zgodzie z prowadzonym trybem życia?
Rodzaj aktywności + Czas trwania [minut na tydzień] |
Obecnie |
Planowana aktywność fizyczna po wprowadzeniu odpowiedniego |
Trening aerobowy (niska intensywność) |
210 – 420 (żwawy spacer) |
105 – 210 (żwawy spacer) |
Trening interwałowy (wysoka intensywność) |
0 | 105 – 210 (bieg / marsz) |
Trening siłowy |
0 | Na początku 180 Docelowo 300 |
Inna aktywność (spacer, pływanie, ścianka wspinaczkowa |
0 | 0 |
Część żywieniowa
Stosował/a bądź stosuje Pan/Pani diety odchudzające?
Nie
Kiedy i przez jaki czas stosował/a Pan/Pani diety odchudzające?
Jakie diety Pan/Pani stosował/a?
Budujące masę mięśniową (+500 kalorii)
Proszę podać liczbę posiłków, jaką jada Pan/Pani zazwyczaj w ciągu dnia
4-5
Proszę podać liczbę posiłków, jaką chciałby Pan/Pani jadać w prowadzonym planie żywieniowym?
Nie ma znaczenia, ma być przede wszystkim optymalnie zdrowo.
Pana/Pani ulubione potrawy
Lubię wszystko, co wiem, że jest zdrowe 😉
Jakich potraw, produktów Pan/Pani nie lubi?
Nie lubię tłustego mięsa z białymi elementami i żyłkami, ale smalec ze skwarkami i cebulą lubię, co wiem, że w nadmiarze jest niewskazane. Wynika z przyzwyczajeń domowych.
Produkty z których Pan/Pani nie jest w stanie zrezygnować
Orzechy, pestki, nasiona, płatki, kasze, warzywa i rośliny.
Jak często w ciągu dnia spożywane są owoce, w jakich ilościach, w jakiej postaci?
Świeżej, zazwyczaj 2 sztuki np. jabłko i banan.
Jak często w ciągu dnia spożywane są warzywa, w jakich ilościach, w jakiej postaci?
Najczęściej sałatka lub podduszony mix warzywny na patelni (świeże i mrożone)
W jakiej postaci i jak często spożywa Pan/Pani produkty białkowe?
- ryby: staram się 1-2x w tygodniu
- mięso: ostatnio staram się ograniczać, ale codziennie coś wpada
- wędliny: 2-3x w tygodniu
- mleko i przetwory mleczne: codziennie maślanka do musli + mleko do kawy (x3-4)
- jaja: 2-3x w tygodniu
- odżywki białkowe: 0
- rośliny strączkowe: 1-2x w tygodniu
W jakiej postaci i jak często spożywa Pan/Pani produkty węglowodanowe?
- pieczywo: codziennie
- kasze: kiedyś prawie w ogóle, obecnie prawie codziennie mix różnych kasz (wszystkie mieszam i taki mix wrzucam do wrzątku)
- ryż, wafle ryżowe: rzadko
- ziemniaki, bataty: ziemniaki kiedyś często, teraz rzadziej, bataty 0
- komosa ryżowa, amarantus: 0
- płatki owsiane, jaglane, ryżowe: codziennie owsiane, jaglane i czasami orkiszowe
- makarony: 2-3x w miesiącu
- słodycze, ciasta, miód, cukier: słodycze i ciasta bardzo rzadko, miód okresowo jesienią, 1 łyżeczka cukru do kawy i herbaty, ale 3-4 kawy dziennie i 3-4 herbaty (mix maliny z czystkiem)
Czym smaruje Pan/Pani pieczywo?
Masło
Jakiego tłuszczu używa Pani/Pan do smażenia i czy dodaje Pani/Pan tłuszcz na surowo do potraw?
Rzepakowy, czasami do maślanki z musli dodaje oleju lnianego lub kokosowego
Jakie techniki kulinarne Pan/Pani stosuje: zaprawianie zup, sosów, gotowanie, smażenie, pieczenie, grillowanie, duszenie, inne, jakie?
Kiedy ma Pan/Pani największą ochotę na jedzenie?
Rano i popołudniu
Czy pije Pan/Pani kawę lub herbatę? Jeśli tak, to jak często?
3-4 kawy i 3-4 herbaty, na zmianę zaczynając rano od kawy
Czy słodzi Pan/Pani wyżej wymienione napoje? Jeśli tak to ile łyżeczek?
1 łyżeczka
Jakie napoje oprócz kawy i herbaty Pan/Pani pije?
Wodę mineralną, ale ostatnio rzadko
Jaką ilość wody spożywa Pan/Pani w ciągu dnia? Jest to woda gazowana/niegazowana?
Niegazowaną, ale tylko w okresie treningowym. W czasie roztrenowania jak teraz tylko kawy, herbaty i świeże rośliny to źródła płynów.
Czy posiada Pan/Pani blender? tak Piekarnik? tak
Jak często spożywa Pan/Pani alkohol (jaki, jakie ilości)
Nie pije alkoholu w ogóle (okazyjnie piwo), za to często korzystam z trawy.
Pozostałe elementy wywiadu podopiecznego » Formularz treningowy | Dziennik żywieniowy
Rozpiska diety z przepisami od dietetyka » Posiłek #1 – Śniadanie | Posiłek #2 – Drugie śniadanie | Posiłek #3 – Obiad | Posiłek #4 – Kolacja | Zasady i wskazówki żywieniowe + Rozpiska treningu od trenera » Trening + Suplementacja + Makro
Sprawdź proponowane artykuły