Poniższy kwestionariusz to element wstępnego wywiadu na temat stylu życia i stanu zdrowia osoby, która rozpoczęła współpracę z profesjonalnym dietetykiem klinicznym. Więcej: Gotowa dieta od dietetyka klinicznego i trening od trenera osobistego »

Kwestionariusz żywieniowo-medyczny

Dane osobowe

Imię

Nazwisko

Data urodzenia

Miejsce zamieszkania

Zawód

Telefon kontaktowy

Adres e-mail

???????

Pomiary antropometryczne

Wzrost183Obwód talii76
Obwód bioder82Masa ciała66

Stan zdrowia

Czy cierpi Pan/ Pani na choroby przewlekłe? Proszę zaznaczyć jakie:

Choroby autoimmunologiczneChoroby jelitowe
Cukrzyca typu 1Choroby układu krążenia
Cukrzyca typu 2Choroby tarczycy
Nadciśnienie tętniczeDna moczanowa
Nietolerancje pokarmoweAlergie
Zaburzenia lipidoweAstma

Proszę podać dokładną jednostkę chorobową:

Jestem palaczem, więc lekkie nadciśnienie jest w pakiecie; alergia w postaci charakterystycznych wykwitów skórnych (pokrzywka) po nagłym wejściu w otoczenie o niższej temperaturze

Czy cierpi Pan/Pani na inne choroby przewlekłe, jeśli tak to jakie?

Czy przyjmuję Pan/Pani leki na stałe, jeśli tak to jakie?

Zakładając, że marihuana to lek, można przyjąć, że przyjmuje go ostatnio na stałe.

Czy członkowie rodziny chorują na którąś z powyżej wymienionych chorób?

Matka stan przedcukrzycowy w cukrzycy 2 + zaburzenia lipidowe w postaci nadmiaru cholesterolu; generalnie od strony matki rodzina z chorobami układu krążenia, od strony ojca również, ale nic dziwnego, bo tradycyjny nadmiar produktów odzwierzęcych w jadłospisie

Kiedy ostatnio były robione badania krwi (morfologia, mocz, próby wątrobowe i trzustkowe, cukier, insulina, hormony, hormony tarczycy)? Jeżeli w ostatnim półroczu proszę o przesłanie wyników badań. Jeżeli badania nie były wykonywane dłużej niż 12 miesięcy polecałbym wykonać.

Zastanawiam się nad tym od pewnego czasu, ale jeszcze się nie zdecydowałem, bo właściwie to wiem, co zrobić, żeby były idealne 😉 Gorzej z realizacją

Czy odczuwa Pan/ Pani poniżej wymienione dolegliwości?

ZgagaBiegunkiZmęczenie
ZaparciaOsłabiona koncentracjaProblemy skórne
Mdłości / WymiotyZwiększona sennośćWzdęcia
Zaburzenia smakuChoroba wrzodowaSkurcze mięśni
RefluksKolki jelitowe / Bóle brzuchaBóle stawów

Cel

Prosiłbym o parę słów odnośnie Pana/Pani celu oraz krótką notkę o sobie:

Cel to utrzymanie zdrowej nadwyżki kalorycznej do nadbudowy tkanki mięśniowej bez zalania. Pomimo codziennego treningu siłowego (minimum 3x w tygodniu) i codziennym 30-60 minutowym spacerze z psem jako wymagane cardio dochodzi u mnie do oblania ciała tłuszczem, gdy stosuje kilkaset kalorii nadwyżki zalecanej dla osób budujących masę mięśniową.

Największe korzyści odczuwam po treningu kalistenicznym, gimnastycznym z dodatkiem tradycyjnych ćwiczeń z wolnymi ciężarami. Jak wiadomo w kalistenice bardzo ważna jest technika wykonywanych ruchów, co często angażuje cały gorset mięśniowy tułowia. Jednak pomimo tego dochodzi do zalania brzucha na sugerowanej nadwyżce kalorycznej.

Osobiście podejrzewam niską jakość i nadmiar węglowodanów w postaci typowych w polskiej kuchni ziemniaków, które lądują prawie codziennie na moim talerzu jako element obiadu. Jednak, gdy próbuje częściej zamieniać je na różne kasze, długo ten scenariusz się nie utrzymuje – po pewnym czasie wracam do ziemniaków.

Zależy mi m.in. na jadłospisie wiecznym, który mogę stosować stale z mocnym ograniczeniem produktów odzwierzęcych, szczególnie mięsa i mleczarni, zarówno w okresie treningu jak i roztrenowania. Proste posiłki z nieprzetworzonych lub niskoprzetworzonych produktów.

Suplementacja

Czy stosuje Pan/Pani suplementy diety?

Tylko interwencyjnie w chorobach

Czy planuje Pan/Pani rozpoczęcie stosowania suplementów diety w czasie realizacji planu żywieniowego?

To zależy od suplementu – im bardziej przerobiona forma, tym mniejsza szansa, że go zastosuje

Jeżeli nie, dlaczego?

Aktywność fizyczna

Jaki jest Pana/Pani rodzaj wykonywanej pracy?

Praca przed komputerem

Proszę określić wymiar czasowy, zmianowa czy stałe godziny pracy?

Stałe 8-18

Proszę określić tryb pracy: siedząca, stojąca, fizyczna

Ale z przerwami, podczas których najczęściej zawieszam się na drążku i lekko bujam rozciągając plecy

Czy są jakieś posiłki, których Pan/Pani nie może zabrać do pracy?

Pracuje w domu

Aktualna dawka aktywności fizycznej i możliwa w zgodzie z prowadzonym trybem życia?

Rodzaj aktywności + Czas trwania [minut na tydzień]

Obecnie

Planowana aktywność fizyczna po wprowadzeniu odpowiedniego
planu żywieniowego

Trening aerobowy (niska intensywność)

210 – 420
(żwawy spacer)
105 – 210
(żwawy spacer)

Trening interwałowy (wysoka intensywność)

0105 – 210
(bieg / marsz)

Trening siłowy

0Na początku 180
Docelowo 300

Inna aktywność (spacer, pływanie, ścianka wspinaczkowa
itp.)

00

Część żywieniowa

Stosował/a bądź stosuje Pan/Pani diety odchudzające?

Nie

Kiedy i przez jaki czas stosował/a Pan/Pani diety odchudzające?

Jakie diety Pan/Pani stosował/a?

Budujące masę mięśniową (+500 kalorii)

Proszę podać liczbę posiłków, jaką jada Pan/Pani zazwyczaj w ciągu dnia

4-5

Proszę podać liczbę posiłków, jaką chciałby Pan/Pani jadać w prowadzonym planie żywieniowym?

Nie ma znaczenia, ma być przede wszystkim optymalnie zdrowo.

Pana/Pani ulubione potrawy

Lubię wszystko, co wiem, że jest zdrowe 😉

Jakich potraw, produktów Pan/Pani nie lubi?

Nie lubię tłustego mięsa z białymi elementami i żyłkami, ale smalec ze skwarkami i cebulą lubię, co wiem, że w nadmiarze jest niewskazane. Wynika z przyzwyczajeń domowych.

Produkty z których Pan/Pani nie jest w stanie zrezygnować

Orzechy, pestki, nasiona, płatki, kasze, warzywa i rośliny.

Jak często w ciągu dnia spożywane są owoce, w jakich ilościach, w jakiej postaci?

Świeżej, zazwyczaj 2 sztuki np. jabłko i banan.

Jak często w ciągu dnia spożywane są warzywa, w jakich ilościach, w jakiej postaci?

Najczęściej sałatka lub podduszony mix warzywny na patelni (świeże i mrożone)

W jakiej postaci i jak często spożywa Pan/Pani produkty białkowe?

  • ryby: staram się 1-2x w tygodniu
  • mięso: ostatnio staram się ograniczać, ale codziennie coś wpada
  • wędliny: 2-3x w tygodniu
  • mleko i przetwory mleczne: codziennie maślanka do musli + mleko do kawy (x3-4)
  • jaja: 2-3x w tygodniu
  • odżywki białkowe: 0
  • rośliny strączkowe: 1-2x w tygodniu

W jakiej postaci i jak często spożywa Pan/Pani produkty węglowodanowe?

  • pieczywo: codziennie
  • kasze: kiedyś prawie w ogóle, obecnie prawie codziennie mix różnych kasz (wszystkie mieszam i taki mix wrzucam do wrzątku)
  • ryż, wafle ryżowe: rzadko
  • ziemniaki, bataty: ziemniaki kiedyś często, teraz rzadziej, bataty 0
  • komosa ryżowa, amarantus: 0
  • płatki owsiane, jaglane, ryżowe: codziennie owsiane, jaglane i czasami orkiszowe
  • makarony: 2-3x w miesiącu
  • słodycze, ciasta, miód, cukiersłodycze i ciasta bardzo rzadko, miód okresowo jesienią, 1 łyżeczka cukru do kawy i herbaty, ale 3-4 kawy dziennie i 3-4 herbaty (mix maliny z czystkiem)

Czym smaruje Pan/Pani pieczywo?

Masło

Jakiego tłuszczu używa Pani/Pan do smażenia i czy dodaje Pani/Pan tłuszcz na surowo do potraw?

Rzepakowy, czasami do maślanki z musli dodaje oleju lnianego lub kokosowego

Jakie techniki kulinarne Pan/Pani stosuje: zaprawianie zup, sosów, gotowanie, smażenie, pieczenie, grillowanie, duszenie, inne, jakie?

Kiedy ma Pan/Pani największą ochotę na jedzenie?

Rano i popołudniu

Czy pije Pan/Pani kawę lub herbatę? Jeśli tak, to jak często?

3-4 kawy i 3-4 herbaty, na zmianę zaczynając rano od kawy

Czy słodzi Pan/Pani wyżej wymienione napoje? Jeśli tak to ile łyżeczek?

1 łyżeczka

Jakie napoje oprócz kawy i herbaty Pan/Pani pije?

Wodę mineralną, ale ostatnio rzadko

Jaką ilość wody spożywa Pan/Pani w ciągu dnia? Jest to woda gazowana/niegazowana?

Niegazowaną, ale tylko w okresie treningowym. W czasie roztrenowania jak teraz tylko kawy, herbaty i świeże rośliny to źródła płynów.

Czy posiada Pan/Pani blender? tak Piekarnik? tak

Jak często spożywa Pan/Pani alkohol (jaki, jakie ilości)

Nie pije alkoholu w ogóle (okazyjnie piwo), za to często korzystam z trawy.

Pozostałe elementy wywiadu podopiecznego » Formularz treningowy | Dziennik żywieniowy

Rozpiska diety z przepisami od dietetyka » Posiłek #1 – Śniadanie | Posiłek #2 – Drugie śniadanie | Posiłek #3 – Obiad | Posiłek #4 – Kolacja | Zasady i wskazówki żywieniowe + Rozpiska treningu od trenera » Trening + Suplementacja + Makro

Sprawdź proponowane artykuły

Komentarz, opinia, odpowiedź, pytanie?.. są tu mile widziane, dlatego śmiało pisz ↓

Twój adres email nie zostanie opublikowany.

Leczeniepro.pl wykorzystuje ochronę antyspamową Akismet. Szczegóły nt. przetwarzania danych w Polityce Prywatności »